EMBARAZOS MULTIPLES , UN DILEMA PARA EL RECIEN NACIDO Dr. Alfredo Aguila R. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Unidad de Neonatología, Hospital Clínico J J. Aguirre, Universidad de Chile
La magnitud del problema neonatal determinado por los recién nacidos RN) producto de gestaciones múltiples ha sido históricamente factible de predecir en teoría, ya que la frecuencia probable aproximada de obtener un embarazo múltiple fue establecida en el siglo pasado por Hellin, en ella se plantea que si la frecuencia de embarazo dobles es w, la de triples será w2, la de cuadruples será w3 y así sucesivamente. Esto fue sometido a análisis por Fellman y Ericksson (1,2), en ese análisis se encontró que la ley de Hellin es sólo aproximada y se debe considerar la edad materna como factor corrector, de este modo ésta fue útil hasta alrededor de 1960, fecha desde la cual se ha visto en la práctica un aumento de embarazo triples, que escapa a las consideraciones de la ley de Hellin y sus factores correctores. Las nuevas técnicas para el tratamiento de la infertilidad, tales como fármacos que estimulan la ovulación, la fertilización in vitro (IVF) y la tranferencia de gametos intratubarios (GIFT), pueden determinar embarazos múltiples y por tanto causar nacimientos múltiples. Entre los años 1960 al 1973, Luke encontró en EE.UU, (3), que el número de nacidos gemelos dobles fue paralelo al número de nacimientos simples, mientras que el número de triples permaneció constante. Desde el año 1973 se ha observado que los nacimientos dobles aumentaron y los triples aumentaron en siete veces. Esto también determinó que se observara que el 9,7 % de los partos simples fue de pretérmino, en los dobles el 47,95 y en los triples el 87,8 % Wilcox analiza los datos del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales de los EE.UU, con el número de embarazos producidos con técnicas de fertilización asistida, se encuentra que el riesgo relativo de embarazos triples ha aumentado al triple en el período 1990-1991 con relación al período 1972-1974 (4). Es entonces muy claro un aumento actual en la posibilidad de verse enfrentado a un embarazo que determine un nacimiento múltiple, por supuesto simultaneo. Así la elevación de los nacimientos múltiples, se asocia con mayor prematuridad y bajo peso de nacimiento, siendo entonces éste aumento de una importancia también neonatal (3). Hay en la literatura informes de los resultados de embarazos múltiples (5). - Un caso de embarazo múltiples con nueve fetos, de los cuales ninguno sobrevivió, es quizás el más grande publicado Benirschke and Kim, 1973, Carey 1976). - Un caso de embarazo óctuple se describe cerca de Shangai, con siete sobrevivientes, no ha sido confirmado. - Hay muchos embarazos séptuples que han terminado con algunos recién nacidos sobrevivientes (Hodgkinson, 1987). - Algunos sobrevivientes de embarazos séxtuples se han descrito, el primero en 1947. - Muchos sobrevivientes de embarazos quintuples se han descrito (Clay, 1989): El largo de la gestación está determinado por el número de gestaciones en desarrollo. El promedio del largo de la gestación de los embarazos dobles es de 260 días, tres semanas más cortas que los embarazos simples, alrededor del 30% nacen antes de las 37 semanas, por lo tanto, pretérmino (5). Algunos factores que predisponen a parto de pretérmino tienen aún un efecto mayor en los embarazos múltiples, el promedio de duración de los embarazos múltiples, el promedio de duración de los embarazos triples es entre 33,5 semanas y para los cuádruples es de 31,4 a 32 semanas (5). Del mismo modo la posibilidad de hospitalización en unidad de cuidado intensivo neonatal, de ventilación mecánica y de días de hospitalización se ve modificada por el número de gestaciones simultaneas. El resultado neonatal (6) de embarazos dobles, tríples y cuádruples en embarazos producto de fertilización in vitro, se aprecia en la Tabla I. Características neonatales de embarazos múltiples producto de fertilización in vitro
La morbilidad neonatal guarda relación con el porcentaje de hospitalización en Unidad de cuidado intensivo Neonatal, con el uso y días de ventilación mecánica y con el promedio de los días de estada. Objetivamente se observa el aumento de morbilidad neonatal en relación con el aumento en el número de gestaciones. En este estudio no hubo diferencias significativas en el análisis por diferencia de sexo, apgar o la presencia de malformaciones en cada grupo (6). Resultados semejantes en cuanto a la incidencia de complicaciones neonatales encuentra Gonen en estudio de resultados neonatal de embarazos triples , cuádruples y quintuples (7). Históricamente, los niños producto de gestaciones múltiples se han considerado con un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad en el período neonatal y con el consiguiente retardo en su crecimiento y desarrollo. Esta afirmación es válida si se compara en forma global el resultado neonatal de gestaciones únicas en su mayoría llegan a término y por consiguiente no tienen problema neonatal, en cambio, las gestaciones múltiples frecuentemente son de pretérmino o prematuros tienen por lo tanto patologías propias del prematuro. En esa perspectiva hay un riesgo relativo mayor en los embarazos gemelares de tener menor peso al nacer, pequeños para la edad gestacional y muerte neonatal que los embarazos simples o únicos (8). Leonard comparó la evolución de RN menores de 1500 gramos producto de gestaciones única y múltiples, se encontró que al alta de su hospitalización, no hubo diferencia significativa en cuanto al porcentaje de PEG, sexo masculino, enfermedad pulmonar crónica, como tampoco en la presencia de hemorragia intracraneana. El mismo grupo se siguió y se evaluó al año y a los 5 años, no se encontró diferencias significativas en la presencia de parálisis cerebral, ceguera ni sordera (9). De modo que la posibilidad de patologías, complicaciones o secuelas no estaría determinada por el número de gestaciones, sino que principalmente por la edad gestacional al nacer. Holtrop encuentra una sobrevida de 19 % a las 23 semanas, 59 % a las 24 y 65 % a las 25, siendo claramente mejor su pronóstico en el sexo femenino (10). Se ha ocupado la reducción selectiva de embarazos simple o doble, éste procedimiento es en la actualidad ampliamente usado en algunos lugares, donde se recomienda la reducción de embarazadas triples o mayores. Varios trabajos han salido a propiciar la reducción de embarazos múltiplas a dobles, con el fin de obtener mejores resultados neonatales (11,12,13), ya que se han comparado los resultados de embarazos múltiples reducidos con dobles, se ha encontrado ventajas en el peso de nacimiento, patologías neonatales, mortalidad neonatal, discapacidad como secuela (12) promedio de días de estada (14), principalmente por la mejoría en su edad gestacional al nacer. Sin embargo, estimamos que en nuestro medio es inaplicable por consideraciones de tipo ético, siendo entonces preferible que en el tratamiento de infertilidad se tomen todas las medidas adecuadas de prevención de embarazos mayores que dobles, aunque esto signifique una baja en el rendimiento de obtener gestaciones. Otro aspecto a considerar se refiere al costo de la hospitalización de las gestaciones múltiples, Callahan, después de haber controlado todas las variables que afectan los costos de hospitalización, encontró que en relación a embarazos simples , en los dobles era aproximadamente al doble y en los triples era el cuádruples en cada niño. Si bien, la fertilización asistida provee un inmenso beneficio a las parejas infertiles, el aumento del riesgo médico neonatal de las gestaciones múltiples y los costos, no pueden ser ignorados (15). Además las gestaciones múltiples pueden congestionar en forma simultanea u por mucho tiempo, en la medida que los RN son de menor peso, las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatal, limitando el acceso de otros prematuros. Estas técnicas han significado que parejas sin niños tengan hoy la alegría de un hijo, sin embargo, para alcanzar estos embarazos, tenemos nosotros y los futuros padres que aceptan un gran y aún creciente número de embarazos múltiples. Hay por lo tanto, en la actualidad, algunos dilemas que resolver y un alto precio que pagar por sus padres, por la sociedad y frecuentemente por los mismos niños. BIBLIOGRAFIA 1. Fellman JO, Eriksson AW: A mathematical model for recurrent twinning. Roma: Acta Genet Med Gemellol, 1990;39(3): 307-16 2. Fellman JO, Eriksson AW; Biometric analysis of the multiple maternities in Finland, 1881-1990, and in Sweden since 1751. Hum Biol 1993: 65(3): 463-79 3. 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